2012年，我市实现了城镇职工医保和城乡居民医保全市统筹，3219万参保人员可在全市3000多家医保定点医院和5000多家医保定点零售药店实现实时刷卡联网就医结算，整个医保网络系统运行平稳。网民“乐享淘货”反映医保系统可能存在漏洞的问题，经核查，医保网络系统不存在漏洞，系参保人刷卡购药后，药店工作人员未按规定录入上传真实数据，而是人为串换另外的药品。按照《重庆市医疗保险服务就医监督管理暂行办法》（渝人社发〔2012〕23号）规定，定点零售药店要真实上传医保费用数据，否则，一经查实，将按照医保服务协议规定追回违规费用，并处以2-5倍违约金。

二、网民反映药店违规事实客观存在

通过医保系统筛查，万和药房沙坪坝区工人村店2013年2月17日上传的医保结算历史数据中，参保人黄洪睿购买了四磨汤口服液（1份，金额16.00元）和牛黄解毒片（7份，金额0.7元），共消费16.7元，与帖文反映数据基本吻合。2月20日，市社保局医保中心会同沙坪坝医保中心到该药店进行了暗查，基本确定该店确实存在串换药品项目的违规行为。同时，已与参保人黄某取得了联系，确定该帖系其发布。

三、处理情况

按照属地管理原则，沙坪坝区医保中心已于2月21日向该店发出《重庆市医疗保险违规事项处理事先告知书》，正在按照有关程序和医保协议进行处理。

根据核查和处理情况，市医保中心对网友“乐享淘货”的帖文进行了跟帖回复，宣传我市医保个人账户使用和监管相关政策，同时再次公布市级和各区县医疗保险举报投诉电话和邮箱，以及全市骗取社保基金的举报奖励政策，进行了正面应对和引导。

市人社局也表示，下一步将进一步加强医保监督管理，联合市食药监局等相关部门，在全市组织一次医保定点零售药店集中专项检查，对存在违规串换药品项目行为进行全面专项整治。

特此报告。

重庆市医改办

2013年2月25日